υπαινιγμός

Αυτό το θέμα είναι η συνέχεια του θέματος:

  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Συνώνυμα υπό την ευρύτερη έννοια

  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα (RA / RA)
  • χρόνια πολυαρθρίτιδα (cP / cP)
  • Ρευματική νόσος, κυρίως χρόνια πολυαρθρίτιδα (pcP / pcP)

Ρευματοειδής αρθρίτιδα, ρευματισμός

Θεραπεία Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Η θεραπεία βασίζεται στη δραστηριότητα της φλεγμονής και στο στάδιο της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (RA). Επιπλέον, φυσικά, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ατομική ανταπόκριση και οι συνακόλουθες ασθένειες του ασθενούς.

Οι θεραπευτικοί στόχοι είναι η επιβράδυνση της φλεγμονώδους διαδικασίας, η ανακούφιση του πόνου και, ει δυνατόν, η διατήρηση της λειτουργίας και της δύναμης των αρθρώσεων.

Η θεραπεία της πρωτοπαθούς χρόνιας πολυαρθρίτιδας περιλαμβάνει πάντα διάφορες περιοχές:

  • φυσιοθεραπεία
  • Επαγγελματική θεραπεία / φροντίδα νάρθηκα / βοηθητική φροντίδα
  • Φυσική θεραπεία
  • ψυχοσωματική ιατρική
  • Συστηματική και τοπική θεραπεία φαρμάκων
  • λειτουργίες

φυσιοθεραπεία

Πρέπει να προσαρμοστεί στην αντίστοιχη δραστηριότητα της νόσου και να συζητηθεί με τον γιατρό. Με υψηλή δραστηριότητα ασθένειας συνήθως χρησιμοποιείται μόνο η παθητική κίνηση των αρθρώσεων, η πρόσφυση για την ανακούφιση από τον πόνο και η αποθήκευση χαμηλού πόνου.

Με τη χαμηλή δραστηριότητα της νόσου, πρέπει να εκτελούνται ασκήσεις ενεργητικής κίνησης για να σταθεροποιηθούν, να κινητοποιηθούν και να αντισταθμιστεί ο εκφυλισμός των μυών, τον οποίο ο ασθενής μπορεί μερικές φορές να εκτελεί. Επιπλέον, θα πρέπει να ασκείται πρακτικά η χρήση βοηθημάτων, όπως τα πατερίτσες (UAG) μετά το χειρουργείο.

Επαγγελματική θεραπεία / φροντίδα νάρθηκα / βοηθητική φροντίδα

Στην επαγγελματική θεραπεία, ο ασθενής εκπαιδεύει τις καθημερινές λειτουργίες που χρειάζεται για να ενταχθεί στην οικογενειακή και επαγγελματική ζωή. Η θεραπεία προσαρμόζεται ξεχωριστά στις προσωπικές επιδόσεις. Αναφέρονται η εκπαίδευση του ποδιού και της πλάτης, καθώς και τα μέτρα για την κοινή προστασία. Είναι επίσης η χρήση εργαλείων, εξοπλισμού ή εργαλείων που ασκούνται ή οι σιδηροτροχιές που κατασκευάζονται. Υπάρχουν διαθέσιμες σιδηροτροχιές αποθήκευσης καθώς και δυναμικές σιδηροτροχιές για την εκπαίδευση της λειτουργίας άρθρωσης. Τα βοηθήματα πεζοπορίας είναι για παράδειγμα οι επιδέσεις των γόνατων ή τα δεκανίκια. Συχνά χρειάζονται επίσης προμήθειες παπουτσιών, π.χ. αποθέσεις, κύλινδροι μεσαίων ποδιών ή προστατευτικά τακούνια. Άλλα βοηθήματα είναι, για παράδειγμα, μαχαιροπίρουνα με παχιά λαβή, κουμπιά, ράβδο έλξης, κλπ.

Φυσική θεραπεία

Για ανακούφιση από τον πόνο και χαλάρωση μυών, π.χ. θερμότητα ή κρύα θεραπεία, ηλεκτροθεραπεία, ιαματικά λουτρά, μασάζ, υπερηχογράφημα / υπερηχογράφημα, μπάνιο για άσκηση.

ψυχοσωματική ιατρική

Σκοπός του είναι να προετοιμάσει τον ασθενή για μια ζωή με ρευματοειδή αρθρίτιδα και να ενισχύσει την προθυμία του ασθενούς να συμμετάσχει στη θεραπεία. Επιπλέον, διδάσκονται τεχνικές χαλάρωσης (π.χ. προοδευτική χαλάρωση μυών σύμφωνα με τον Jacobson) και μαθαίνονται τεχνικές διαχείρισης πόνου.

Περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να βρείτε στο επόμενο θέμα:

  • Προοδευτική μυϊκή χαλάρωση σύμφωνα με τον Jacobson

Φαρμακευτική θεραπεία

Φυσικά, η φαρμακευτική θεραπεία πρέπει επίσης να προσαρμοστεί στην ασθένεια.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs) χρησιμοποιούνται για την ανακούφιση του πόνου και της ακαμψίας των αρθρώσεων. Φάρμακα αυτής της ομάδας είναι το DIcolfenac, το Ibuprofen ή οι νεότεροι αναστολείς COX 2 Celebrex® και Arcoxia® 90mg. Με τη χαμηλή δραστηριότητα της νόσου μπορούν να προσανατολιστούν στη ζήτηση, με μεσαία και υψηλή ασθένεια, πρέπει να λαμβάνονται τακτικά.

Εάν η φλεγμονώδης δραστηριότητα δεν μπορεί να συγκρατηθεί με αυτήν, η πρόσθετη λήψη στεροειδών είναι απαραίτητη. Τα στεροειδή (κορτιζόνη) έχουν ισχυρό αντιφλεγμονώδες και ανοσοκατασταλτικό αποτέλεσμα. Ανάλογα με τη δραστηριότητα της νόσου, η δόση πρέπει να προσαρμοστεί. Κατά τη λήψη στεροειδών (κορτιζόνης), για να επιτευχθεί το βέλτιστο αποτέλεσμα και να ελαχιστοποιηθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες, πρέπει πάντα να προσέχετε:

  • Δόση: όσο το δυνατόν χαμηλότερη, όσο χρειάζεται
  • Η συνολική ημερήσια δόση πρέπει να λαμβάνεται νωρίς το πρωί με γάλα ή γιαούρτι
  • Η λήψη δεν πρέπει να διακόπτεται χωρίς να συμβουλευτείτε το γιατρό
  • τακτικούς ελέγχους στο γιατρό
  • σε περίπτωση οξείας ασθένειας ή εγκυμοσύνης πηγαίνετε αμέσως στον γιατρό
  • Δώστε προσοχή στην εμφάνιση του πόνου στην πλάτη και ενημερώστε το γιατρό
  • όσο το δυνατόν περισσότερη σωματική δραστηριότητα
  • ζυγίζει καθημερινά

Σε περίπτωση κανονικής στεροειδούς θεραπείας (θεραπεία κορτιζόνης) συνιστάται προφυλακτικό φάρμακο για την οστεοπόρωση. Αυτό πρέπει να γίνεται με ασβέστιο, βιταμίνη D (π.χ. Ideos®) καθώς και με διφωσφονικό (π.χ. Fosamax®) ή με επιλεκτικούς ρυθμιστές υποδοχέα οιστρογόνου (π.χ. Evista®).

Για οποιαδήποτε ενεργή χρόνια πολυαρθρίτιδα, ενδείκνυνται επίσης μακροπρόθεσμα φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο (= DMARDs).

Η ενεργός αρχή αυτών των φαρμάκων δεν είναι συνήθως γνωστή, αλλά πρόκειται για τη μείωση της δραστηριότητας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας η έναρξη είναι συχνά αισθητή μόνο μετά από εβδομάδες. Λόγω των μερικές φορές σοβαρών παρενεργειών απαιτείται στενή ιατρική παρακολούθηση.

Τα μακροχρόνια φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο περιλαμβάνουν:

  • με χαμηλή δραστηριότητα ασθένειας:
    • Χλωροκίνη (π.χ. Resochin®)
    • Υδροξυχλωροκίνη (π.χ. Quensyl®)
    • Χρυσός από στόματος (π.χ. Ridaura®)
  • σε μεσαία δραστηριότητα ασθένειας:
    • Η σουλφασαλαζίνη (π.χ. Pleon® RA)
    • Χρυσό παρεντερικό (π.χ. Tauredon®)
    • Η αζαθειοπρίνη (π.χ. Imurek®)
  • σε υψηλή δραστηριότητα ασθένειας:
    • Μεθοτρεξάτη (π.χ. Lantarel®)
    • D - Πενικιλλαμίνη (π.χ. Metalcaptase ® )
    • Κυκλοσπορίνη (π.χ. Sandimmun® Optoral)
    • Η λεφλουνομίδη (π.χ. Arava®)
  • σε περίπτωση ασθένειας υψηλής δραστηριότητας:
    • Το κυκλοφωσφαμίδιο (π.χ. Endoxan®)
    • Οι ανταγωνιστές υποδοχέα TNF-α (π.χ. Remicade®, Enbrel®)

Σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας ή μειωμένης αποτελεσματικότητας μπορεί να πραγματοποιηθεί αλλαγή του σκευάσματος ή οι DMARDs να συνδυαστούν μεταξύ τους.
Η θεραπεία με μεθοτρεξάτη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση ανεπιθύμητων παρενεργειών χωρίς απώλεια αποτελεσματικότητας με συμπληρώματα φυλλικού οξέος.

Περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να βρείτε στα άλλα μας θέματα:

  • ΜΣΑΦ
  • Voltaren
  • ιβουπροφαίνη
  • οστεοπόρωση
  • μεθοτρεξάτη

Φαρμακευτική τοπική θεραπεία

Στο οξεικό στάδιο, οι φάκελοι της προσβεβλημένης άρθρωσης μπορούν να γίνουν αρκετές φορές την ημέρα με ψυχρό - ψυχρό gel NSAR (π.χ. Voltaren ® Emulgel) ή κρύο κουάρκ. Σε χρόνιες φάσεις μάλλον με αλοιφές που προωθούν την κυκλοφορία (π.χ. κρέμα Thermo Reumon®).

Ο χειρουργός μπορεί να κάνει ενδοαρθρικές ενέσεις (έγχυση στην άρθρωση) τοπικών αναισθητικών (= τοπικά αναισθητικά) και στεροειδών (κορτιζόνη) σε οξείες περιπτώσεις μίας ή λίγων αρθρώσεων.

Μια άλλη επιλογή θεραπείας είναι η synoviorthesis (= σκληροθεραπεία του φλεγμονώδους βλεννογόνου). Εδώ, φάρμακα σκληροθεραπείας (π.χ. Morrhuate ή οσμωτικό οξύ) = χημειοσυνεργασία ή ραδιονουκλίδια (π.χ. ύττριο 90, ρήνιο 186 ή erbium 169) = Radorsynovi ή να ενίονται στην άρθρωση.

Οι θήκες ή τα αρθρώσεις των τενόντων μπορούν να διεισδύσουν τοπικά με ένα τοπικό αναισθητικό και, εάν είναι απαραίτητο, με ένα υδατοδιαλυτό στεροειδές (κορτιζόνη).

Περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να βρείτε στα άλλα μας θέματα:

  • Chemosynoviorthese

Ομοιοπαθητική και ρευματοειδής αρθρίτιδα

Επίσης, οι ρευματικές ασθένειες μπορούν να αντιμετωπιστούν με ομοιοπαθητική. Φυσικά, η ρευματοειδής αρθρίτιδα δεν μπορεί να θεραπευτεί, αλλά τα συμπτώματα της νόσου μπορούν να ανακουφιστούν σημαντικά.
Διαβάστε περισσότερα για αυτό το ενδιαφέρον θέμα: Ομοιοπαθητική στον ρευματισμό

Η διατροφή μπορεί επίσης να παίξει ρόλο στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Διαβάστε περισσότερα σχετικά με αυτό το θέμα κάτω από: Δίαιτα για ρευματισμούς

Λειτουργική θεραπεία

Η χειρουργική επέμβαση για χρόνια πολυαρθρίτιδα είναι απαραίτητη όταν η φαρμακευτική θεραπεία δεν μπορεί να ελέγξει επαρκώς τη φλεγμονώδη δραστηριότητα. Οι χειρουργικές επεμβάσεις είναι σχετικά επείγουσες εάν έχουν εμφανιστεί έντονες αξονικές αποκλίσεις μιας άρθρωσης (π.χ. έντονο X - πόδι) ή η καταστροφή των αρθρώσεων εξελίσσεται ταχέως. Ακόμη και στην περίπτωση επικείμενων δακρύων τένοντα ή νευρολογικών ελλειμμάτων, η χειρουργική επέμβαση δεν πρέπει να περιμένει πάρα πολύ καιρό.

Η χρόνια πολυαρθρίτιδα συχνά απαιτεί πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις. Μερικές φορές μπορεί να πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση συνδυασμού, διαφορετικά, κατά τον καθορισμό της τάξης ισοδύναμης χειρουργικής αναγκαιότητας, πρέπει πρώτα να γίνουν οι διαδικασίες στα πόδια για να έχετε τη δυνατότητα να περπατήσετε. Επιπλέον, οι αρθρώσεις κοντά στο σώμα θα πρέπει να λειτουργούν πρώτα και οι αρθρώσεις πιο μακριά από τον κορμό, π.χ. τον καρπό μπροστά από τις αρθρώσεις των δακτύλων, επειδή με έναν ασταθές καρπό, η λειτουργία των δακτύλων θα είναι πάντοτε περιορισμένη παρά την επιτυχή χειρουργική επέμβαση.

Κάποιος διαφοροποιεί:

  • κοινές παρεμβάσεις προστασίας
  • επεμβάσεις διόρθωσης αρθρώσεων
  • κοινή εκτομή
  • Αρθρωτικές παρεμβάσεις
  • κοινές ενισχυτικές παρεμβάσεις

Ανάλογα με την άρθρωση και το στάδιο της καταστροφής των αρθρικών επιφανειών, ο ιατρός θα προτείνει την κατάλληλη διαδικασία.

Κοινές προστατευτικές παρεμβάσεις είναι, για παράδειγμα, η συννεκτομή και η τενωσυνεκτομή. Εδώ, η φλεγμονώδης βλεννογόνος μεμβράνη ή ο φλεγμονώδης ιστός του θηκαριού τένοντα απομακρύνονται ριζικά χειρουργικά. Η φλεγμονώδης ώθηση της νόσου διακόπτεται. Αυτό σταματά τη διαδικασία καταστροφής του χόνδρου και την καταστροφή του οστού και μειώνει την υπερβολική τάνυση της αρθρικής κάψουλας και των συνδέσμων καθοδήγησης της άρθρωσης. Οι τένοντες προστατεύονται από τα δάκρυα των τενόντων με την αφαίρεση του φλεγμονώδους ιστού που διεισδύει στους τένοντες. Αυτές οι επεμβάσεις ενδείκνυνται εφόσον οι αρθρικές επιφάνειες παραμένουν άθικτες και, παρά την ομοιόμορφη φαρμακευτική θεραπεία, υπάρχει οίδημα των αρθρώσεων για τουλάχιστον 6 μήνες.

Οι επεμβάσεις διόρθωσης των αρθρικών επιφανειών στοχεύουν στην επίτευξη ομοιόμορφου φορτίου στις συνιστώσες άρθρωσης σε περίπτωση σοβαρών αξονικών αποκλίσεων ή, στην περίπτωση περιορισμένης βλάβης του χόνδρου, από την απομάκρυνσή τους από την κύρια ζώνη φόρτωσης. Για το σκοπό αυτό, το οστό αποκόπτεται και σταθεροποιείται στη διορθωμένη θέση με βίδες / πλάκες / σύρματα ξανά. Κατά κανόνα, οι παρεμβάσεις αυτές πραγματοποιούνται κυρίως σε νεαρότερους ασθενείς και συνδυάζονται με συννοεκτομή. Ωστόσο, δεδομένου ότι η ρευματοειδής αρθρίτιδα / κυρίως η χρόνια φλεγμονή της πολυαρθρίτιδας επηρεάζει ομοιόμορφα ολόκληρη την άρθρωση, οι διαδικασίες διόρθωσης της αρθρικής επιφάνειας (εκτός από το πρόσθιο πόδι) εκτελούνται σπάνια σε ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Οι αρθρικές εκτομές εκτελούνται σε καταστραμμένες αρθρικές επιφάνειες, αλλά εξακολουθούν να διατηρούνται καλά συντηρημένοι σύνδεσμοι, κάψουλες των αρθρώσεων και μυς. Τα καταστραμμένα τμήματα της άρθρωσης αφαιρούνται, η επιφάνεια του συνδέσμου ανασχηματίζεται και αντικαθίσταται από ένα παρεμβαλλόμενο μέρος του ίδιου του ιστού του σώματος (π.χ. ιστό κάψουλας, λιπώδης ιστός, μυϊκή περιτονία). Ωστόσο, τέτοιες διαδικασίες δεν είναι δυνατές στις μεγάλες σωματικές αρθρώσεις (γόνατα, γοφοί), καθώς δεν θα μπορούσαν να αντέξουν το φορτίο. Τέτοιες διαδικασίες συνήθως εκτελούνται στο εμπρός μέρος του ποδιού.

Οι διαδικασίες αντικατάστασης άρθρωσης είναι πλέον δυνατές σε όλες σχεδόν τις αρθρώσεις. Τα καταστραμμένα μέρη της άρθρωσης απομακρύνονται και αντικαθίστανται από τεχνητή άρθρωση (ενδοπρόθεση, πρόθεση ισχίου, πρόθεση γόνατος). Ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, τη γενική κατάσταση και την κινητικότητα και την ποιότητα των οστών, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ενδομητώσεις χωρίς τσιμέντο ή τσιμέντο. Σε περίπτωση αστάθειας άρθρωσης, μπορεί να χρειαστεί να χρησιμοποιηθεί ένα συζευγμένο σύστημα ή να σταθεροποιηθεί η συσκευή συνδέσμου.

Με τις διαδικασίες αντικατάστασης άρθρωσης επιτυγχάνεται πολύ καλή μείωση του πόνου, μετά από κατάλληλη φυσικοθεραπευτική άσκηση, επιτυγχάνεται καλή κινητικότητα και ταχεία ανθεκτικότητα. Μειονέκτημα είναι η περιορισμένη ανθεκτικότητα των ενδοπροθέσεων.

Οι παρεμβάσεις που δημιουργούν αρθρώσεις δημιουργούν μια σταθερή και δύσκολη στην τοποθέτηση κατάσταση. Οι κατεστραμμένες επιφάνειες των αρθρώσεων αφαιρούνται, οι εταίροι της άρθρωσης τοποθετούνται μεταξύ τους σε μια λειτουργικά ευνοϊκή θέση και στερεώνονται με πλάκες / βίδες / καρφιά ή σύρματα μέχρι να γίνει η οστεοποίηση / ακαμψία. Αυτά είναι περιορισμένα σε ασθενείς με περιορισμένη RA, καθώς σε μια δυσκαμψία, οι γειτονικές, οι οποίες συνήθως επηρεάζονται επίσης από τις αρθρώσεις της νόσου, επιβαρύνονται όλο και περισσότερο. Συνήθως εκτελούνται όταν η αντικατάσταση άρθρωσης δεν είναι δυνατή ή δεν είναι πλέον δυνατή, συχνά κυρίως στα δάκτυλα, στις αρθρώσεις δακτύλων, στο χέρι και στον αστράγαλο και στη σπονδυλική στήλη.

Για όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις υπάρχουν γενικοί και ειδικοί κίνδυνοι που ο χειρουργός χρησιμοποιεί για να ενημερώσει τον ασθενή για προγραμματισμένες παρεμβάσεις. Μερικοί, όπως ο κίνδυνος μόλυνσης από τραύμα ή διαταραχής επούλωσης τραύματος, είναι αυξημένοι σε ασθενείς με χρόνια πολυαρθρίτιδα λόγω της ίδιας της νόσου ή της θεραπείας με φάρμακα. Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό να μιλήσετε στον γιατρό σχετικά με οποιαδήποτε αναγκαία μείωση της δόσης ή διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής πριν από μια προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση. Οι περισσότεροι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα υποφέρουν από περιορισμένη κινητικότητα και χρήση στεροειδών μετά από παρατεταμένη περίοδο οστεοπόρωσης. Η μειωμένη ποιότητα των οστών αυξάνει τον κίνδυνο καταγμάτων οστών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Μάθημα και πρόγνωση

Η πορεία της χρόνιας πολυαρθρίτιδας εκτείνεται κατά τη διάρκεια των ετών και είναι απρόβλεπτη κατά τη στιγμή της διάγνωσης.

Στις περισσότερες περιπτώσεις (50-70%), η χρόνια πολυαρθρίτιδα εξελίσσεται με ρήξη μόνο με μικρές μερικές μειώσεις.
Η πλήρης ύφεση είναι ένα πλήρες σύμπτωμα της απώλειας της νόσου. Μία μερική ύφεση σημαίνει ότι το μεγαλύτερο μέρος της δυσφορίας έχει εξαφανιστεί. περίπου Το 15-30% τρέχει σε επαναλαμβανόμενες εκτοξεύσεις με μεγαλύτερες μερικές και βραχείες πλήρεις διαγραφές. Λιγότερο από 10% τρέχει σε ακανόνιστες εκρήξεις με μεγαλύτερες εκπομπές.

Μια πλήρη ύφεση είναι όταν δεν υπάρχει γενική αδιαθεσία, δεν υπάρχει πόνος στις αρθρώσεις, δεν υπάρχει οίδημα των αρθρώσεων, δεν υπάρχει ευαισθησία πίεσης των αρθρώσεων για περισσότερο από δύο μήνες και η πρωινή ακαμψία των αρθρώσεων διαρκεί το πολύ 15 λεπτά.

Σε μερική ύφεση, δεν πληρούνται τα κριτήρια μιας πλήρους ύφεσης, αλλά έχει σημειωθεί σαφής βελτίωση των συμπτωμάτων.

Αντίθετα, το λεγόμενο επεισόδιο ρευματισμού είναι μια επιδείνωση των συμπτωμάτων. Υπάρχει υπερθέρμανση και οδυνηρή διόγκωση, κυρίως πολλών αρθρώσεων. Γενικά συμπτώματα όπως κόπωση, κόπωση, απώλεια όρεξης και ρίγος συμβαίνουν. Η πρωινή ακαμψία των αρθρώσεων παρατείνεται.

Με κάθε εγκεφαλικό επεισόδιο ρευματισμού, η λειτουργία των αντίστοιχων αρθρώσεων επιδεινώνεται. Στα πρώτα πέντε χρόνια της ασθένειας, υπάρχει μια συσχέτιση μεταξύ της φλεγμονώδους δραστηριότητας και της απώλειας της λειτουργίας. Στην περαιτέρω πορεία η λειτουργία επηρεάζεται λιγότερο από τη φλεγμονώδη δραστηριότητα.

Το Αμερικανικό Κολέγιο Ρευματολογίας (ACR) καθόρισε τα ακόλουθα κριτήρια ταξινόμησης για την αξιολόγηση της λειτουργίας το 1991:

  • Στάδιο 1: Οι δραστηριότητες της καθημερινής ζωής είναι πλήρως εφικτές
  • Στάδιο 2: Η αυτοαπασχόληση και οι επαγγελματικές δραστηριότητες είναι απεριόριστες, οι δραστηριότητες αναψυχής είναι περιορισμένες
  • Στάδιο 3: Οι επαγγελματικές και ψυχαγωγικές δραστηριότητες είναι περιορισμένες, η αυτάρκεια είναι ακόμη δυνατή
  • Στάδιο 4: Όλες οι δραστηριότητες είναι περιορισμένες.

Ετικέτες: 
  • ψυχολογία στο διαδίκτυο 
  • νευροπάθεια 
  • νευρολογία σε απευθείας σύνδεση 
  • λεξικό ανατομίας 
  • ς 
  • Top